五百井小児科 五百井小児科 診療時間

各種問診票ダウンロード

当医院では、初診問診票・各ワクチン専用の問診票をPDFファイルにてご用意しております。
各問診票をダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参いただきますと時間短縮になります。
どうぞご利用ください。

初診 問診票ダウンロード

はじめて当院を受診される患者様用の問診票です。
初診問診票PDF

任意予防接種 問診票ダウンロード

任意予防接種の問診票になります。公費助成の予防接種にはご利用いただけませんのでご注意ください。

インフルエンザ問診票

インフルエンザワクチン接種予定の方は、PDFファイルをダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参ください。
インフルエンザ問診票PDF

おたふくかぜ問診票

おたふくかぜワクチン接種予定の方は、PDFファイルをダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参ください。
おたふくかぜ問診票PDF

ロタウイルス問診票

現在、ロタウイルス感染症を予防するワクチンとして、ロタリックス(GSK:1価ワクチン、2回接種)、ロタテック(MSD:5価ワクチン、3回接種)の2種類を使用しています。
ロタウイルスワクチンの説明は以下のPDFファイルよりご覧頂けます。
ロタウイルス総合説明PDF 各ワクチンの説明は以下のPDFファイルよりご覧頂けます。
ロタリックス説明PDF ロタテック説明PDF ロタウイルスワクチン接種予定の方は、PDFファイルをダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参ください。
※ロタリックス、ロタテックどちらも共通の問診票になっております。
ロタウイルス問診票PDF